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慢性肾衰竭防治知识

发布时间:2020-10-28人气:16

慢性肾衰竭防治知识

图片1.png 彭恩桃      肾内科副主任医师

                                                           岳阳肾佑医院  血液透析中心主任

          毕业于南华大学衡阳医学院临床医学系,肾内科副主任医师,曾在岳阳市一人民工作,从事肾内科临床医疗工作40多年。具有丰富的临床工作经验,能熟练诊断与治疗各种原发性及继发性肾小球疾病,特别在慢性肾功能不全阶段采用非透析疗法。对如何合理用药控制病情,延缓肾功能的进展、保护靶器官功能、改善和提高病人生活质量,积累了丰富的临床经验。熟练掌握各种血液净化技术的原理、适应症及其各种并发症的处理。曾在国内外医学杂志发表多篇学术论文,在湘北地区具有较高的声誉。现为我院肾内科首席专家。                       

一、概述

● 各种慢性肾脏疾病持续进展的结局

●主要表现为肾功能减退、代谢产物潴留等

● 病因包括原发性肾小球疾病、糖尿病肾病等

●需注意限制钠、蛋白质、钾、磷等摄入

二、疾病定义

      慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF),是各种慢性肾脏疾病持续进展的结局,以肾功能减退,代谢产物潴留、机体内环境失衡为主要表现。

三、流行病学

      研究显示,中国成人慢性肾脏病的患病率约为10.8%。慢性肾衰竭的年发病率约为0.3‰,患病率约为1‰,且有逐年增高的趋势。

四、病因

      慢性肾衰竭的病因主要包括原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾损害、多囊肾病等遗传性肾脏病、免疫性疾病肾损害、药物性肾损害等。大多情况下进展缓慢,但如果有感染、有效循环血量不足以及使用了肾毒性的药物(包括中药、西药),病情会加快进展甚至明显加重。

五、基本病因

      慢性肾衰竭的基本病因包括原发性与继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质疾病、肾血管疾病、遗传性疾病等。其中原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、多囊肾病是最主要的四大病因。

六、诱发因素

      1、慢性肾衰竭急性加重的诱发因素有以下几方面:

● 血容量不足(如低血压、大出血、休克、脱水等);

●肾毒性药物的不当服用,如氨基糖苷类抗生素、制霉菌素、万古霉素、造影剂、非甾体抗炎药(如吲哚美辛、双氯芬酸和布洛芬)等;

●肾脏局部血供急剧较减少;

●使肾脏受损的原发病复发或者加重(如IgA肾病、肾病综合征等);

●严重高血压未控制好;

●尿路梗阻;

●其他:各种感染、肾外器官功能衰竭(如心力衰竭、肝衰竭)等。

      2、慢性肾衰竭渐进性发展的诱发因素有以下几方面:

●高血糖、高血压;

●蛋白尿、低蛋白血症;

●贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症;

● 肥胖、吸烟、营养不良、高龄等。

七、症状

      慢性肾衰竭的患者临床表现十分复杂,主要分为代谢紊乱和全身多系统症状两大类。

      慢性肾脏病1~3期的患者可以无任何症状,或表现为乏力、腰酸、夜尿增多等不适,一部分人有食欲不振、轻度贫血等症状。慢性肾脏病4期时症状更明显,慢性肾脏病5期时,严重者出现心力衰竭、高钾血症、消化道出血、神经系统疾病等,威胁生命安全。

典型症状

1、水代谢紊乱

      早期因肾小管功能损害,会出现多尿、夜尿增多的现象,慢慢发展为肾小球滤过率的减少,出现少尿,甚至无尿。

2、电解质紊乱

      早期肾小管重吸收功能减退,可导致低钾血症,晚期因电解质的排泄减少可能出现高钾血症、高磷血症以及低钙血症,出现抽搐现象。高血钾可引发心律紊乱。

3、代谢性酸中毒

      患者常表现为食欲不振、恶心、呕吐、乏力、反应迟钝、呼吸深大,甚至昏迷。

4、消化系统症状

      慢性肾衰竭患者的消化系统症状一般最先出现,常见食欲不振、恶心、呕吐、口臭,晚期表现为胃肠道溃疡、呕血、便血等症状。

5、神经系统症状

      早期表现为乏力、头痛、失眠、精神不振、记忆力下降、情绪低落、四肢疼痛等,晚期可出现手足抽搐,甚至意识模糊、昏迷。

6、血液系统症状

     红细胞产生的减少,导致贫血。血小板功能异常,常见伤口出血不止或易有淤血。免疫系统功能受损,导致患者易感染。

7、心血管系统症状

      常见高血压、动脉粥样硬化、心包炎等心血管相关疾病,严重者可致心力衰竭,这是尿毒症患者最常见的死亡原因。症见血压升高、心律失常、呼吸困难、不能平卧等。

8、呼吸系统症状

      患者可出现气短、气促、过度换气症状,常见胸膜炎、肺部感染等相关疾病。

9、其他症状

      矿物质骨代谢异常(肾性骨病),常表现为骨痛、肌无力,严重者引发骨折。一部分患者有皮肤瘙痒症状。

八、诊断流程

      医生会详细询问病史、症状、既往史,行相关检查,由结果综合诊断。如前所述,慢性肾衰竭缺乏明确、统一的诊断标准。

      慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)按肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)临床分为5期。

              分期                                特征GFR[ml/(min·1.73m2)]
                 1GFR升高或正常(High and optimal)≥90
                 2GFR轻度降低(Mild)60~89
                 3aGFR轻到中度降低(Mild-moderate)45~59
                 4GFR重度降低(Severe)15~29
                 5肾衰竭(Kidney failure)<15或透析

      参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组 1993 年发表的标准(1992年黄山会议拟定的标准):内生肌酐清除率 Ccr<80 ml/min;有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史。

临床分期标准 :

●肾功能不全代偿期:Ccr 50~80 ml/min,Scr<133 µmol/L。

●肾功能不全失代偿期(氮质血症期):Ccr 50~25 ml/min,Scr 133~221µmol/L。

● 肾功能衰竭期(尿毒症前期):Ccr 25~10 ml/min,Scr 221~442 µmol/L。

●肾功能衰竭终末期(尿毒症期):Ccr<10 ml/min,Scr>442 µmol/L。

●参照慢性肾脏病的肾功能判断标准:估算的肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min·1.73m2)。

●参照美国KDIGO或KDOQI指南,肾衰竭(Kidney failure),即CKD的5期,肾小球滤过率<15 ml/(min·1.73 m2)或接受维持性血液透析或腹膜透析。即肾衰竭(Kidney failure),肾小球滤过率<15 ml/(min·1.73m2)或接受维持性血液透析或腹膜透析。

●国内部分学者将慢性肾脏病的3~5期纳入慢性肾衰竭的范畴,这其实是没有蛋白尿等尿检异常的慢性肾脏病的判断标准。

九、相关检查

1、血液检查

      包括血常规和血生化等,主要目的是检查血液中的血红蛋白、肌酐、尿素氮、血清胱抑素C、电解质和碳酸氢、以及甲状旁腺激素、维生素D3等。

      尿素氮、肌酐这类代谢性废物水平升高时,提示肾功能不全。血肌酐增高,通过公式计算,显示内生肌酐清除率(Ccr)和肾小球滤过率(GFR)下降。

      慢性肾衰竭患者常有贫血、酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾。

2、尿液检查

      可有不同程度的血尿、蛋白尿、管型尿、尿比重下降等。

3、影像学检查

      包括超声检查、X线、CT、磁共振成像检查(MRI)和同位素检查等。可显示肾脏的大小、形态甚至分肾功能以及肾动脉是否狭窄、泌尿道是否堵塞。

4、肾活检

      慢性肾衰竭并非肾活检的适应证。但当需要与急性肾损伤鉴别、肾脏又没有缩小时,肾活检是重要的鉴别手段。

十、鉴别诊断

1、急性肾损伤

      一般情况下详细询问病史可鉴别,若病史不明确,可借助影像学检查,例如B超、CT等,或是肾活检、放射性核素肾脏显像进行鉴别。有明确的急性肾损伤的原因或诱因,肾脏增大或治疗后肾功能很快恢复正常,提示是急性肾损伤。如果双肾缩小,是诊断慢性肾衰竭重要指征。

2、肾前性氮质血症

      肾前性氮质血症患者有饮水少、出汗多、腹泻等病史,补充足够的有效血容量后肾功能快速恢复者为肾前性氮质血症,如果是补液以后不能恢复的氮质血症提示有实质性肾损害。

十一、治疗

(一)慢性肾衰竭的主要治疗原则:

●积极治疗原发病,可以阻抑或延缓疾病的进展;

●避免和纠正慢性肾衰竭进展的危险因素:严格控制血压、血糖、血脂,降低蛋白尿,饮食控制,改善生活方式等;

●防止并发症:纠正酸中毒、贫血、矿物质和骨代谢异常,防治心血管疾病、水钠代谢失衡、高钾血症;

●替代治疗:主要包括血液透析、腹膜透析和肾移植。

(二)一般治疗

1、饮食及生活方式控制

      低盐饮食,每日<5g;蛋白质摄入量控制在0.6~0.8 g/(kg·d);要注意控制磷、钾的摄入,磷的摄入量为600~800 mg/d;戒烟限酒,有氧运动,控制体重(BMI 22~24)等。

2、严格控制血压

●一般透析前患者血压应控制在130/80 mmHg左右,透析患者不超过140/90 mmHg,生活方式的调整和降压药物同时使用。

●合并肾脏病的高血压患者,降压药首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或者ARB。单用ACEI或ARB降压不能达标时,可联合应用钙拮抗剂、利尿剂、β和(或)α受体拮抗剂;但一般情况下ACEI和ARB两者不宜联合使用。

●对老年人或肾功能不全患者,使用ACEI或ARB时,需密切观察血肌酐和血钾的变化;血肌酐>256 µmol/L时宜慎用 ACEI和ARB。

3、纠正肾性贫血

      当间隔2周或以上连续2次出现血红蛋白(Hb)<110g/L,并且排除了缺铁等其他因素的影响,此时可以使用重组人促红细胞生成素治疗。还需评估是否缺铁,补铁可考虑静脉补充。

4、纠正矿物质和骨代谢异常

      建议患者在第一次就诊时检测1次血钙、磷、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶活性。

      慢性肾衰竭的早期限制磷的摄入,中期应用骨化三醇等活性维生素D制剂及磷结合剂,晚期应用骨化醇/维生素D衍生物/钙敏感受体激动剂。药物治疗无效的严重继发性甲状旁腺功能亢进患者,可考虑甲状旁腺切除。

5、纠正酸中毒

      代谢性酸中毒是慢性肾衰竭的常见并发症,补充碳酸氢钠为主要治疗方法,必要时需进行透析治疗。合并低血钙的患者一般还需同时补钙以避免发生抽搐现象。对有明显心力衰竭的病人,要防止碳酸氢钠输入过多,输入速度宜慢,以免加重心脏负荷。

6、防止水钠代谢紊乱

      水肿患者适当限制钠的摄入,严重的患者,可适当使用袢利尿剂(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)。稀释性低钠血症性水肿,可用托伐普坦。血清肌酐浓度>220 µmol/L的患者不适合用噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)和潴钾利尿剂(如螺内酯)。对并发急性左心衰竭患者,常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。

7、防治高钾血症

      避免食用含钾高的食物和水果(如山药、马铃薯、香蕉等)。避免使用含钾高或减少尿钾排泄的药物,如保钾利尿剂(螺内酯、氨苯蝶啶等)\抗肿瘤药(长春新碱、伊马替尼等)\抗高血压药(ACEI或者ARB),以及某些含钾高的中药方剂。

      如因病情需要输血时,避免使用库存血。一旦出现高钾血症,宜根据情况,用氯化钙或葡萄糖酸钙等药物治疗。对严重高钾血症(血钾>6. 5 mmol/L),且伴有少尿、利尿效果欠佳者,应及时给予血液透析治疗。

8、促进尿毒症毒素的肠道排泄

●服吸附剂(如药用炭、包醛氧化淀粉等),也可选用尿毒清等复方大黄制剂口服或保留灌肠等。

(三)药物治疗

以下治疗方案和药物建议由医生综合评估后、在医生的指导下使用。

1、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂

●用于降血压;

● 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) /血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)两者不宜联合使用;

●对老年人或肾功能不全患者,使用ACEI或ARB时,需密切观察血肌酐和血钾的变化;

●血肌酐>256 µmol/L时慎用ACEI和ARB;

●不良反应有皮疹、低血压、心悸等;

● 怀孕妇女应用本品可能造成胎儿损害。

2、利尿剂

●呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等,可用于肾病患者的利尿消肿和辅助降血压。

●呋塞米、布美他尼、氢氯噻嗪用于利尿、排钠、排钾,用药后需注意低钾血症;

●托拉塞米的排钾作用较弱;

●螺内酯可以保钾利尿;

●严重肾衰竭患者用保钾利尿药易产生高钾血症;

●可能有胃肠道恶心、呕吐等不良反应。

3、重组人促红素(rhEPO)

●用于肾衰竭合并血红蛋白<110g/L的患者,纠正肾性贫血;

●一般初始用量为一次2000U~3000U,每周2~3次,皮下注射或静脉注射;

●血红蛋白上升至120g/L为达标,在维持达标的前提下,适当减少rhEPO用量;

●在应用rhEPO的同时需评估体内是否缺铁,如血清铁蛋白<100U g/L,血清转铁蛋白饱和度<20%,建议静脉补铁。

4、铁剂

●蔗糖铁,每周100mg,静脉滴注,首次静脉补铁需进行测试,防治过敏。

●轻度缺铁,可口服补铁,如硫酸亚铁,每次0.3g, 一日3次;

●或富马酸亚铁,一次0.2~0.4g, 一日3次;

●或生血宁片,每次2片,一日2~3次。

(四)肾脏替代治疗

      一般当GFR<10 ml/min并且有很明显的尿毒症症状时候,开始进行替代治疗。主要包括血液透析、腹膜透析和肾移植。糖尿病肾病导致的慢性肾衰竭患者,透析时机可以适当提前。

(五)透析治疗

      透析治疗目的是延长生命,帮助急性加重患者度过危险期,肾移植手术的辅助及失败后的维持治疗。饮食药物治疗无效,肾衰竭持续发展,每日尿量<1000 ml的患者可以考虑透析。

参考以下指标:血肌酐 ≥707.2 µmol/L,尿素氮 ≥28.6 mmol/L,高钾血症,代谢性酸中毒,尿毒症症状,水肿,心力衰竭,并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等严重并发症。

(六)肾移植

      肾移植是最佳的替代疗法,成功的患者可以恢复正常的肾功能。

(七)手术治疗

      该疾病一般无需手术治疗。

(八)中医中药治疗

      慢性肾衰竭属于中医学的溺毒、虚劳、关格等范畴。

脾肾气虚证

●表现:倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软,脘腹胀满,大便不实,口淡不渴,舌淡有齿痕,脉沉细。

●治法:益气健脾强肾。

●方药:六君子汤加减。

脾肾阳虚证

●表现:畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软,腰部冷痛,脘腹胀满,大便不实,夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉弱。

●治法:温补脾肾,振奋阳气。

●方药:济生肾气丸加减。

脾肾气阴两虚证

●表现:倦怠乏力,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热,夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉细。

●治法:益气养阴。

●方药:参芪地黄汤加减。

肝肾阴虚证

●表现:头晕,头痛腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热,大便干结,尿少色黄,舌淡红少苔,脉沉细或弦细。

●治法:滋补肝肾。

●方药:六味地黄丸加减。

阴阳两虚证

●表现:畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰酸膝软,夜尿清长,大便干结,舌淡有齿痕,脉沉细。

●治法:阴阳双补。

●方药:金匮肾气丸加减。

敷贴疗法

      将药物用水浸湿,置于布袋中,将药袋热敷于双肾俞及关元穴,1日1~2次,3个月为1个疗程,可达和营活血、温阳利水之功。

针灸疗法

      取穴中脘、气海、足三里、三阴交、肾俞、三焦俞、心俞以补益;取穴关元、中极、阴廉、肾俞、三焦俞以促进排尿。取穴大椎、命门、肾俞、脾俞、中脘、中极、足三里、三阴交,以补益脾肾。

药浴疗法

      中药洗浴是治疗慢性肾衰竭的辅助方法。中药布袋包好后置于汽疗仪内,1次蒸洗30~45分钟,达到出汗目的,以不疲劳为最佳时间,每周3次,可进一步排泄毒素,辅助纠正高血压及氮质血症。

灌肠疗法

      灌肠疗法可分为机器灌肠和人工插管灌肠,治疗原则为活血清利、泄浊排毒,有利于从肠道排出更多的毒素。 

十二、预后

      慢性肾衰竭难以逆转,治疗时间漫长,同时极易导致其他并发症的发生,严重影响患者的生活质量。防治并发症是提高生存率、降低死亡率的关键。

      值得注意的是,随着药物及透析技术的发展,患者积极配合医生指导,即使是慢性肾衰竭患者,部分仍可以长期的生存。


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